Bedrijfsnaam

Polisnummer

Voor- en achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Datum van het ongeval

Tijdstip van het ongeval

Locatie van het ongeval?

Welke activiteit vond plaats tijdens het ongeval?

Manageles Privéles Voltigeles Menles Buitenrit, bosrit of strandrit Vrij rijden Omgang met paarden vanaf de grond Anders, namelijk:

Manegeles? Wat was de groepsgrootte?

Werd er gereden met:

Zadel

Barebackpad

Zonder zadel

Anders, namelijk:

Beschrijf zo duidelijk mogelijk wat er is gebeurd?

Wat was volgens jou de directe oorzaak van het ongeval?

Welke instructies zijn voorafgaand aan het ongeval gegeven?

Op welke wijze zijn deze instructies opgevolgd?

Hoe had het ongeval voorkomen kunnen worden?

Voor- en achternaam

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer (indien minderjarig: telefoonnummer ouder/verzorger)

E-mailadres

Geboortedatum

Wat is de relatie van de benadeelde tot je bedrijf?

Lesklant Pensionklant Bezoeker Vrijwilliger Medewerker Anders, namelijk:

Wat is het niveau van de ruiter?

Beginner (de ruiter leert de basisvaardigheden en rijdt in stap en draf)

Halfgevorderd (de ruiter beheerst stap, draf en galop en kan zelfstandig rijden)

Gevorderd (de ruiter heeft meerdere jaren ervaring en werkt aan verdere verfijning van het rijden, zoals zijgangen of springen)

Hoeveel jaar rijervaring heeft de ruiter?

Droeg de betrokken persoon tijdens het ongeval een veiligheidscap met CE-keurmerk, passend schoeisel met een hak en geschikte rijkleding?

Ja

Nee

Gedeeltelijk, namelijk:

Geldt binnen je bedrijf een verplichting om een veiligheidscap en passend schoeisel te dragen?

Ja

Nee

Is er een lesovereenkomst ondertekend?

Ja

Nee

Was er ten tijde van het ongeval een BHV'er of EHBO'er aanwezig?

Ja

Nee

Is er sprake van letsel?

Ja

Nee

Wat is de aard van het letsel?

Soort letsel

Onbekend Oppervlakkig letsel (schaafwonden, bult, blauwe plek, kneuzing) Open wond Botbreuk Ontwrichting (uit de kom) Spier- en/of peesletsel Verrekking/verzwikking/ inscheuren van gewrichtsbanden en/of kapsel Hersenschudding Overig hersenletsel Letsel aan inwendige organen Anders, namelijk:

Getroffen lichaamsdeel

Onbekend Hoofd/ hals Nek Rug Buik en/ of inwendige organen Schouder(blad) Arm Elleboog Pols Hand/ vinger(s) Heup Been Knie Enkel Voet(en)

Is de benadeelde behandeld door een arts of in een ziekenhuis?

Ja

Nee

Indien ja: door welke arts, huisartsenpost of welk ziekenhuis?

Is er naast eventuele letselschade ook andere (materiële) schade ontstaan?

Ja, namelijk:

Nee

Was er een paard betrokken bij het ongeval?

Ja

Nee

Indien ja: wat is de naam van het paard?

Wie is de eigenaar van het paard?

Onbekend Verzekeringnemer/ Manege Pensionklant Instructeur Paard van betrokkenen Derde, namelijk:

Wat was de rol van het paard bij het ongeval?

Het paard werd bereden Het paard werd vastgehouden Het paard stond op stal Het paard liep los Anders, namelijk:

Is dit paard eerder betrokken geweest bij een ongeval?

Ja

Nee

Niet bekend

Indien ja, toelichting:

Waren er nog andere paarden betrokken bij het ongeval?

Ja

Nee

Indien ja, toelichting:

Was er toezicht of begeleiding aanwezig?

Ja

Nee

Indien ja, naam van de begeleider of instructeur:

Functie van de begeleider of instructeur

Instructeur Vrijwilliger Medewerker Stalhouder Anders, namelijk:

Beschikt de instructeur over een relevant instructeursdiploma?

Ja

Nee

Indien ja, naam diploma

Zijn er getuigen van het ongeval?

Ja

Nee

Indien ja, gegevens getuige:

Meerdere getuigen:

Heeft de benadeelde of zorgverzekeraar je aansprakelijk gesteld?

Ja

Nee

Nog niet bekend

Indien ja, wanneer ben je aansprakelijkheid gesteld:

Op welke wijze ben je aansprakelijkheid gesteld?

Mondeling E-mail Brief Via een belangenbehartiger of advocaat Anders, namelijk:

Je kan één of meerdere bestanden naar dit veld slepen of ze handmatig uploaden via de knop. Je kunt in totaal maximaal 20 MB aan bijlagen uploaden.

Voeg de aansprakelijkstelling toe indien beschikbaar

Ben je van mening dat jij of jouw bedrijf aansprakelijk is voor het ongeval?

Ja

Nee

Nog niet bekend

Geef eventueel een toelichting:

Voeg indien beschikbaar relevante documenten toe:

- Camerabeelden van het ongeval

- Getekende lesovereenkomst

- Diploma’s instructeur/instructrice

- Foto's van de situatie

- Foto's van letsel

- Verklaringen van betrokkenen of getuigen

- Correspondentie met de benadeelde

- Overige documenten

Je kan één of meerdere bestanden naar dit veld slepen of ze handmatig uploaden via de knop. Je kunt in totaal maximaal 20 MB aan bijlagen uploaden.

Heb je nog aanvullende informatie die van belang kan zijn voor de beoordeling van de melding?

Ik verklaar dat de verstrekte gegevens naar waarheid zijn ingevuld en volledig zijn voor zover bij mij bekend.

Akkoord